讲座|皮肤原发性平滑肌肉瘤1例介绍
患者，女，80岁，右面部包括2年余，渐增大，伴破溃。
大体检查：左面部肿物：灰红皮肤组织1块，大小5.7x5.0x1.6cm，表面见一隆起，大小约4.5x2.8x2.0cm，局灶见有溃疡，切面灰黄质软。
镜下表现
低倍镜：梭形细胞呈交织束状排列，浸润真皮深层或皮下脂肪
高倍镜：细胞核两端钝圆（"雪茄形"），核异型性程度因分级而异；核分裂象（关键指标）：低级别<5/10HPF，高级别≥5/10HPF；特征性胞质嗜酸性（肌源性分化）。
亚型：经典型（最常见）、黏液样型（预后较好）、上皮样型（罕见，侵袭性强）；
免疫组化：Vimentin(+),CKpan(-),SMA(+),Desmin(-),CD34(-),S-100(-),BCL-2(+),CD68(部分+),Ki67(40%+)。
病理诊断：（左面部）皮下梭形细胞肿瘤，结合免疫组化标记结果，符合平滑肌肉瘤，瘤体大小约4.5x2.8x2.0cm，浸润至皮下纤维脂肪组织，四周及基底切缘净；另送“左面部肿瘤残留物”未见肿瘤成分。
皮肤原发性平滑肌肉瘤（Primary Cutaneous Leiomyosarcoma,PCLMS）
一、流行病学
1、发病率：罕见，占所有软组织肉瘤<1%，皮肤肉瘤的2-3%；
2、年龄与性别：中老年多见（50-70岁），男性略多于女性（1.5:1）；
3、发病部位：好发于四肢伸侧（尤其下肢）、躯干，与立毛肌或血管平滑肌相关；
4、危险因素：放射暴露史、免疫抑制（如移植后）、遗传综合征（如Li-Fraumeni综合征）。
二、临床症状
1、典型表现：单发、质硬、固定性皮下结节或斑块，直径通常1-5cm；
2、伴随症状：疼痛（50%病例，与肿瘤压迫神经或平滑肌收缩相关）、表面皮肤可呈红斑或溃疡；
3、生长特点：缓慢进展，偶见快速增大（提示高级别转化）；
三、影像学特征
1、超声：不均匀低回声团块，血流信号丰富（Doppler）；
2、MRI（金标准）
T1WI：等/低信号，与肌肉相似；
T2WI：高信号，伴周围水肿带；
增强：明显不均匀强化；
3、CT/PET-CT：用于评估深部浸润或转移（罕见，但高级别者可累及肺、骨）；
四、病理学特征
1、大体形态：界限不清的灰白色质硬肿块，切面呈旋涡状或鱼肉样；坏死/出血可见于高级别肿瘤。
2、镜下特征
低倍镜：梭形细胞呈交织束状排列，浸润真皮深层或皮下脂肪。
高倍镜：细胞核两端钝圆（"雪茄形"），核异型性程度因分级而异；
核分裂象（关键指标）：低级别<5/10HPF，高级别≥5/10HPF；特征性胞质嗜酸性（肌源性分化）。
亚型：经典型（最常见）、黏液样型（预后较好）、上皮样型（罕见，侵袭性强）；
3、免疫组化
必标套餐：SMA（+）、desmin（+）、h-caldesmon（+）
辅助标记：阴性：S100（排除神经源性肿瘤）、CD34（排除DFSP）、MDM2（排除ALT/WDLS）；Ki-67指数（与分级相关）；
新兴标记：MYOCD（平滑肌分化转录因子）
4、分子检测：无特异性突变，但常见：
基因组不稳定性（TP53、RB1缺失）
表观遗传改变（TET2、DNMT3A突变）
鉴别诊断价值：缺乏EWSR1重排（区别于EWSR1::FUS融合肉瘤）；无MDM2扩增（区别于去分化脂肪肉瘤）。
五、治疗方式
1、首选广泛切除：（切缘≥2cm或筋膜切除），Mohs手术适用于面部等特殊部位；前哨淋巴结活检（争议性，仅推荐高级别或深部肿瘤）。
2、辅助治疗
放疗：用于切缘阳性或高级别肿瘤（50-60Gy）；
化疗（证据有限）：多柔比星+达卡巴嗪用于转移性病例；
靶向/免疫治疗：抗血管生成药（帕唑帕尼）用于晚期患者；PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗）在TMB-H病例中试验性应用。
六、预后判断
1、关键因素
组织学分级（FNCLCC系统）：高级别者5年生存率40-50% vs 低级别>90%；
肿瘤部位：头颈部预后较差（易复发）；
切缘状态：R0切除者复发率<10%；
2、随访建议：每3-6个月临床检查+影像学（持续5年）；肺CT（高级别者每年1次）。
七、鉴别诊断
1、良性病变
平滑肌瘤（无核分裂、无浸润）
纤维组织细胞瘤（CD34+，SMA-）
2、恶性病变
DFSP：CD34+，SMA-，COL1A1::PDGFB融合
梭形细胞黑色素瘤：S100+，SOX10+
外周神经鞘瘤：S100强阳性，SOX10+
八、最新进展（2023-2024）
1、分子分型：新发现ACTB::GLI1融合亚型（黏液样PCLMS，对SMO抑制剂敏感）；
2、液体活检：ctDNA监测微小残留病（MRD）的探索性研究。
