讲座|乳腺原发性腺样囊性癌1例介绍
患者，女，73岁，左乳肿物3年余，于2026年1月21日于我科住院期间行乳腺穿刺活检提示：（左乳肿物穿刺）（左侧）乳腺：符合腺肌上皮肿瘤，倾向于实性结节状恶性腺肌上皮瘤，穿刺组织有限，且该类肿瘤罕见，建议专科医院进一步确诊。免疫组化：ER(-),PR(-),CK5/6(+),Her-2(2+),Ki67(约20%+),E-Cadherin(+),P63(肌上皮+),Calponin(肌上皮+)。外院会诊后考虑非典型腺肌上皮瘤。患者要求手术治疗，病程中饮食睡眠尚可，二便如常，无心慌、胸闷不适，近期体重无明显下降。
细胞形态：基底样肌上皮细胞体积较小，呈圆形或卵圆形，细胞核深染、染色质均匀，核仁不明显，胞质稀少、淡嗜酸性；腺上皮细胞体积略大，呈柱状或立方状，细胞核淡染、染色质疏松，核仁清晰，胞质丰富、嗜酸性。实性巢团内可见少量微小腔隙，腔隙内可含有少量嗜酸性或嗜碱性黏液样物质（PAS染色阳性），这是实体型与其他实性肿瘤的重要鉴别点；核分裂象少见，一般≤5个/10HPF，部分实体型区域可出现轻度至中度细胞异型性，但无明显恶性增殖活性表现，与高级别乳腺癌的细胞异型性有明显区别。
免疫组化：09号片:ER(-),PR(-),Her-2(2+),CK7(腺上皮+),CD117(+),CK5/6(肌上皮+),P63(肌上皮+),GCDFP-15(-),GATA3(-),S-100(+，显示神经侵犯),P120(膜+),E-Cadherin(膜+),P53(野生表型),Ki67(+)10%。
病理诊断：（左）乳腺：符合腺样囊性癌，实体型为主，部分经典型；肿块大小约5.5x4.5x3.2cm，神经见癌侵犯，脉管内未见癌栓；标本上、下、内、外、表面及基底切缘均未见癌；乳头见癌累及。
实体型区域与经典型区域无明显明确界限，相互穿插分布，实体型巢团可逐渐过渡为经典型的筛状或管状结构，两种区域的细胞成分相互延续，均可见腺上皮细胞与肌上皮细胞的混合存在，无明显细胞异型性差异（实体型区域异型性略高于经典型，但整体温和）。这种混合性形态是本病的重要镜下特点，也是与单纯实体型PACC、单纯经典型PACC的主要区别。
腺上皮细胞主要表达细胞角蛋白（CK）家族相关标志物，其中CK7、CK8/18呈弥漫阳性表达，CK19呈局灶性阳性表达，这是确认腺上皮细胞来源的核心依据；部分病例中，腺上皮细胞可表达CD117（c-Kit），呈弥漫或局灶阳性，CD117在实体型区域的阳性表达率高于经典型区域，可作为实体型PACC的辅助鉴别指标。此外，腺上皮细胞不表达雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）及人表皮生长因子受体2（Her-2），即“三阴性”表型，这是PACC与激素受体阳性乳腺癌、Her-2阳性乳腺癌的重要区别，也是临床治疗方案选择的重要依据之一。
肌上皮细胞是PACC的重要组成部分，其标志物表达是诊断PACC的关键，主要表达p63、P40、平滑肌肌动蛋白（SMA）、肌动蛋白（Actin）及S-100蛋白，其中p63、P40呈弥漫阳性表达，SMA、S-100蛋白呈局灶或弥漫阳性表达。
Ki-67增殖指数：整体较低，一般为5%-20%，实体型区域Ki-67指数略高于经典型区域（可达到10%-25%），但均低于其他高危型乳腺癌（如浸润性导管癌，Ki-67指数多≥30%），这与PACC惰性生长的临床特点一致，也是评估预后的重要参考指标。
此外，肿瘤细胞不表达神经内分泌标志物（CgA、Syn、CD56），可排除神经内分泌肿瘤；不表达GCDFP-15，可排除大汗腺来源肿瘤；基底膜物质（Ⅳ型胶原、laminin）阳性，主要分布于筛状结构、管状结构的腔隙周围及实性巢团的微小腔隙内，进一步支持PACC的诊断。
肿瘤体积较大（＞3cm）、边界模糊、浸润范围较广，或患者拒绝保乳、乳房体积较小无法行保乳手术的患者，手术方式为切除患侧整个乳房，无需常规行腋窝淋巴结清扫，仅在术前或术中明确腋窝淋巴结转移时，行腋窝淋巴结取样或清扫。
由于该类型PACC具有惰性生长特点，对化疗、内分泌治疗、靶向治疗敏感性较低，辅助治疗仅适用于高危患者。
鉴别诊断：1. 乳腺纤维腺瘤：多见于青年女性（20-30岁），肿块边界清晰、活动度好，质地中等，无乳头异常及皮肤侵犯，镜下可见腺管和纤维组织增生，无浸润性生长，细胞无异性性，免疫组化显示肌上皮细胞标志物（p63、SMA）仅围绕腺管分布，无实性巢团及筛状结构，MYB-NFIB基因融合阴性，可与本病明确鉴别。
2. 乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）：多见于中年女性，病程较长，可分为急性、亚急性和慢性期，急性期可表现为乳房硬性肿块、边界不清，伴有皮肤红、肿、热、痛，类似炎性乳腺癌；慢性期可出现乳头溢液、乳头内陷，镜下可见乳腺导管扩张，管内充满脂质物质，周围有浆细胞、淋巴细胞浸润，无腺上皮细胞和肌上皮细胞构成的实性巢团、筛状结构，免疫组化显示ER、PR可阳性，MYB-NFIB基因融合阴性，与本病鉴别不难。
3. 乳管内乳头状瘤：多见于40-50岁女性，主要表现为单侧单孔乳头溢液（多为血性），部分可触及乳晕周边肿块，镜下可见乳腺导管内乳头状突起，由腺上皮细胞构成，无肌上皮细胞增生及实性巢团、筛状结构，免疫组化显示肌上皮细胞标志物仅分布于乳头突起的基底部，无弥漫表达，MYB-NFIB基因融合阴性，可与本病鉴别。
4. 浸润性导管癌（三阴性亚型）：多见于中老年女性，肿块质地坚硬、边界模糊，活动度差，乳头异常、皮肤侵犯及腋窝淋巴结转移发生率较高，镜下可见癌细胞呈实性巢团、条索状分布，细胞异型性明显，核分裂象多见，可见坏死，无筛状结构及肌上皮细胞增生，免疫组化显示肌上皮细胞标志物（p63、SMA）阴性或局灶阳性，无MYB-NFIB基因融合，多存在TP53基因突变，Ki-67指数较高（≥30%），可与本病鉴别。此外，浸润性导管癌的远处转移发生率较高，预后较差，与本病的惰性生长特点有明显区别。
5. 乳腺基底样癌：属于三阴性乳腺癌的一种，镜下可见癌细胞呈实性巢团分布，细胞呈基底样特征，与本病实体型区域形态相似，但乳腺基底样癌无肌上皮细胞增生，无筛状结构、管状结构，免疫组化显示肌上皮细胞标志物（p63、SMA）阴性，MYB-NFIB基因融合阴性，多存在BRCA1基因突变，Ki-67指数较高，局部复发率和远处转移率均高于本病，可通过免疫组化及分子病理检查明确鉴别。
6. 乳腺黏液腺癌：多见于老年女性，肿块边界清晰、质地较软，镜下可见大量黏液池，癌细胞漂浮于黏液池中，形成腺样结构，无实性巢团及筛状结构，免疫组化显示ER、PR多为阳性，MYB-NFIB基因融合阴性，与本病（ER、PR阴性，有实性巢团、筛状结构）鉴别不难。此外，乳腺黏液腺癌的超声表现多为无回声或低回声，伴有黏液性暗区，与本病的实性肿块表现有明显区别。
6. 乳腺神经内分泌癌：镜下可见癌细胞呈巢团状、条索状分布，细胞呈圆形或卵圆形，类似本病实体型区域，但乳腺神经内分泌癌表达神经内分泌标志物（CgA、Syn、CD56），无肌上皮细胞增生及筛状结构，免疫组化显示肌上皮细胞标志物阴性，MYB-NFIB基因融合阴性，可与本病鉴别。此外，乳腺神经内分泌癌的远处转移发生率较高，预后较差，与本病的惰性生长特点有明显区别。
7. 乳腺肌上皮癌：镜下主要以肌上皮细胞增生为主，形成实性巢团，无腺上皮细胞增生，无筛状结构、管状结构，免疫组化显示肌上皮细胞标志物（p63、SMA）弥漫强阳性，腺上皮细胞标志物（CK7、CK8/18）阴性，MYB-NFIB基因融合阴性，可与本病鉴别（本病有腺上皮细胞和肌上皮细胞双重增生，腺上皮细胞标志物阳性）。
8. 乳腺腺样囊性癌与涎腺腺样囊性癌转移鉴别：涎腺腺样囊性癌多发生于腮腺、颌下腺，可转移至乳腺，镜下形态与乳腺原发性腺样囊性癌相似，但涎腺腺样囊性癌多有涎腺原发灶病史，免疫组化显示GCDFP-15阴性（乳腺原发性PACC也阴性），需通过病史、影像学检查（排查涎腺原发灶）及分子病理检查进一步鉴别，两者均存在MYB-NFIB基因融合，但涎腺腺样囊性癌的实体型成分少见，多以经典型为主，可辅助鉴别。
目前，对于该类型PACC的研究仍存在不足，尤其是实体型成分的发生机制、NOTCH1基因突变的具体作用、靶向治疗药物的研发等方面，仍需更多临床病例积累和基础研究探索。随着分子病理技术的不断发展，MYB-NFIB基因融合检测、NOTCH1基因突变检测等将更加普及，有望为该类型PACC的精准诊断、个体化治疗及预后评估提供更可靠的依据，进一步改善患者的治疗效果和生活质量。
