讲座|2026 第六版WHO分类消化系统更新

十二指肠病变

无新增分类变更；核心更新集中于CAR-T细胞治疗、利妥昔单抗等药物相关的黏膜损伤模式。

（一）CRT细胞治疗相关性肠炎

1. 临床背景

适用场景：用于治疗复发/难治性血液恶性肿瘤，靶点以B细胞成熟抗原（BCMA）、CD19为主（两者在肿瘤性及非肿瘤性造血细胞中均表达）；

损伤机制：改造后的T细胞攻击肿瘤抗原时，对正常细胞产生脱靶损伤；

胃肠道不良事件：发生率低（BCMA CAR-T治疗患者中仅1.2%），但可出现水样腹泻、恶心，严重时发生结肠坏死穿孔，危及生命。

2. 病理特征（以十二指肠为典型）

核心表现：明显绒毛变钝、上皮内淋巴细胞显著增多、固有层浆细胞缺失（被淋巴细胞替代）、隐窝上皮细胞凋亡增加、胃小凹上皮化生；

关键标志物：无特异性免疫表型，主要依赖组织形态学+临床病史确诊。

接受 CAR-T 疗法的患者十二指肠：黏膜深层可见斑片状异质性绒毛变钝，伴小凹/胃上皮化生、凋亡性脓肿、隐窝凋亡小体增多以及显著的上皮内淋巴细胞；固有层细胞增多；但无浆细胞。

接受 CAR-T 疗法的患者十二指肠。黏膜深层可见斑片状异质性绒毛变钝，伴小凹/胃上皮化生、凋亡性脓肿、隐窝凋亡小体增多以及显著的上皮内淋巴细胞；固有层细胞增多；但无浆细胞。

鉴别诊断要点：

移植物抗宿主病（GVHD）：临床有移植史，固有层浆细胞不一定缺失；

常见变异性免疫缺陷（CVID）：显著淋巴细胞聚集、肉芽肿、叠加感染、胶原样损伤模式；

免疫检查点抑制剂损伤：固有层浆细胞增多，隐窝破裂伴肉芽肿，上皮内淋巴细胞不增多；

药物诱导损伤（霉酚酸酯相关损伤）：隐窝凋亡伴中性粒细胞性隐窝炎，嗜酸性粒细胞浸润；

感染性肠炎：可检出病原体，固有层炎症以中性粒细胞为主。

（二）利妥昔单抗相关性肠病

1. 临床背景

药物属性：嵌合抗CD20 IgG1-κ单克隆抗体，广泛用于B细胞淋巴增生性疾病、自身免疫性疾病治疗；

胃肠道毒性：发生率较低，但可出现慢性腹泻、吸收不良、显著低丙种球蛋白血症，部分患者表现为与原发性CVID肠病极为相似的临床表型；

机制：B细胞和浆细胞耗竭，导致胃肠道黏膜免疫屏障受损。

2.病理特征（小肠+结肠均可见，十二指肠受累常见）

核心表现：固有层浆细胞减少或完全缺失，伴绒毛萎缩、上皮内淋巴细胞增多；

次要表现：隐窝上皮损伤（大量凋亡小体）、局灶性隐窝脓肿、杯状细胞缺失、上皮下胶原增厚、潘氏细胞减少，罕见肉芽肿；

本质：组织病理学改变与原发性CVID肠病高度重叠，反映黏膜免疫功能的严重紊乱。

3. 鉴别诊断要点

需排除原发性CVID（无利妥昔单抗用药史，有特异性免疫缺陷实验室指标）；

排除GVHD（无移植史）、自身免疫性肠病（有自身抗体阳性）；

结合临床：血清学阴性、非致病性感染检查阴性、利妥昔单抗用药史明确，可初步确诊。

总结1. 标准化诊断流程

采用WHO第六版分类术语，统一食管表皮样化生、胃肠上皮化生及异型增生的诊断标准，减少误诊；

病理报告需明确标注：肠上皮化生分型（CIM/IIM）、胃异型增生亚型、是否存在治疗相关损伤特征。

2. 优化临床决策

消化内科医生：对高风险人群（如胃癌家族史、HPV阴性食管白斑患者）需按指南要求全面采样，结合病理报告制定监测方案；

病理科医生：遇到不明原因黏膜损伤时，需主动询问患者是否有CAR-T、利妥昔单抗等用药史，避免误判为感染或免疫性疾病。

3. 降低治疗风险

新型治疗相关损伤若误判为感染性肠炎，可能导致不必要的抗感染治疗；若误判为自身免疫性疾病，可能启动免疫抑制剂治疗，加重损伤；

精准识别损伤模式，可指导临床调整治疗方案（如暂停相关药物、对症支持治疗），避免治疗延迟或中断。

4. 聚焦高危病变监测

食管表皮样化生：严格遵循“初始6个月/次，无异常后1年/次”监测频率；

胃IIM：结合幽门螺杆菌根除情况，每1-2年进行一次内镜随访；

胃异增生：根据亚型及病变范围，选择内镜下切除或密切监测（MAPS III指南推荐）。

总之，2026年上消化道病理的更新，既体现了分子生物学与临床实践的深度融合，也对消化内科与病理科医生的协作提出了更高要求；

精准把握分类标准、识别治疗相关损伤、优化高危病变监测，将为患者带来更个性化的诊疗体验，最终改善预后。

备注：参考文献略，仅供学习之用，如有侵权，请联系删除；

本幻灯出自2026年1月8日马蓉老师的《蓉儿的消化病理小天地》，特此感谢。