讲座|腮腺原发性恶性黑色素瘤1例介绍

患者，男，69岁，既往体质良好；有慢性病史；于15年前患有“高血压”，服用苯磺酸氨氯地平，现已好转否否认传染病史否认传染病史；否认外伤史否认外伤史；否认手术史否认手术史；否认输血史否认输血史；否认过敏史否认过敏史；按时预防接种。

大体：左侧颌下腺肿物：不规则灰红灰黄组织，大小7.0x5.0x4.0cm，切面见灰白灰红肿物，大小5.0x3.0x2.8cm，质嫩；术后：左颈I~IV区淋巴结：淡红灰黄组织一堆，直径4.7cm，切面暗红灰白，质嫩。

镜下：肿瘤细胞片状、巢状、束状、腺泡状，伴纤维间隔。可见胞质内粗大黑色素颗粒。

免疫组化

CK7(-),DOG1(-),SOX10(+),S-100(+),P63(-),SMA(-),CKpan(-),CK5/6(-),E-Cadherin(+)，Vimentin(+),MelanA(+),HMB45(+),CAM5.2(-),P40(-),Ki67(+约30)%；

病理诊断：（左侧）颌下腺：恶性黑色素瘤，肿瘤大小5.0x3.0x2.8cm，肿瘤侵犯血管，神经见有肿瘤侵犯，（左颈I~IV区淋）淋巴结（2/8）枚可见肿瘤转移。

讨论

腮腺原发性恶性黑色素瘤（Primary Malignant Melanoma of the Parotid Gland, PGMM）是极罕见的涎腺恶性肿瘤，诊断需严格排除转移性病变。

一、流行病学：

1、发病率：占所有腮腺恶性肿瘤<1%，占全身黑色素瘤<0.1%，以个案/小样本报道为主。 

2、年龄/性别：中老年多见（40–70岁），男女比例接近或男性略多。 

3、起源：组织学基础为腮腺导管/间质内“异位黑色素细胞”（神经嵴来源）。

4、诊断标准（Woodward/King）： 1. 肿瘤主体位于腮腺实质内； 2. 瘤内无明确淋巴结结构； 3. 全身排查（皮肤、眼、黏膜、消化道等）无原发黑色素瘤； 4. 无黑色素瘤病史/色素病变切除史。 

二、临床症状

1、典型表现：耳前/腮腺区，无痛性、渐进性增大肿块，病程数周至数年。

2、警示症状：短期内快速增大、疼痛；面神经受累：面瘫、口角歪斜、闭眼不全（提示侵袭性强）；皮肤受累：表面破溃、色素沉着、出血；颈部淋巴结肿大（转移）。

3、影像学：CT：腮腺内软组织密度影，可伴出血/钙化，边界可清或不清。 

MRI：T1高信号（黑色素顺磁性）、T2混杂信号，增强不均匀强化；有助于判断面神经及周围侵犯。 

三、大体特征

1、大小：1–5 cm多见，质硬，边界可清或浸润性生长。 

2、切面：黑色/棕黑色（含黑色素），也可呈灰白/灰红（无色素型）；常见出血、坏死、囊性变。 

3、包膜：多无完整包膜，常侵犯腮腺实质、周围肌肉、皮肤或面神经。

四、镜下形态（组织学）

1.细胞形态（多样性），上皮样型：大、多角形，胞质丰富，核大、核仁明显，易误诊为癌。梭形细胞型：束状/编织状排列，似肉瘤。 痣样/小细胞型：少见，形态温和，易漏诊。 多核瘤巨细胞：可见。 

2.结构与特征， 排列：片状、巢状、束状、腺泡状，伴纤维间隔。黑色素：胞质内粗大黑色素颗粒（可多可少，无色素型需免疫组化确认）。侵袭性：浸润性生长，侵犯腮腺腺泡、导管、神经、血管、周围软组织。核分裂：易见，核分裂象高（常>5/10HPF），坏死常见。 

3.鉴别诊断要点，转移性黑色素瘤：必须全身排查原发灶。涎腺其他肿瘤：肌上皮癌、透明细胞癌、恶性外周神经鞘瘤等。

五、免疫组化（诊断核心）  

1. 黑色素细胞标志物（阳性） S-100：敏感性高（>95%），但特异性稍低（神经源性肿瘤也可阳性）。 SOX10：核阳性，敏感性、特异性均高，优于S-100。 HMB45：胞质/膜阳性，特异性高，标记不成熟黑色素细胞。Melan-A（MART-1）：胞质阳性，标记成熟黑色素细胞。 MITF：核阳性，黑色素细胞特异性转录因子。 

2. 排除性标志物（阴性） 上皮标志物：CK、CKpan、EMA（阴性，排除癌）。 - 肌上皮标志物：p63、SMA、calponin（阴性）。 淋巴造血：LCA（阴性）。 

增殖指数：Ki-67 常高表达（30%–80%），提示高度恶性。 

六、分子检测（精准治疗基础）

1.必检基因（CSCO/指南推荐） BRAF：V600E/K突变（约10%–20%，低于皮肤黑色素瘤）。 NRAS：Q61R/L突变（约10%–15%）。 KIT：突变/扩增（约5%–10%，黏膜型相对多见）。 

2.其他标志物TERT启动子突变：常见，提示预后差。 微卫星不稳定（MSI）/错配修复（MMR）：评估免疫治疗获益。 

七、治疗（多学科综合，手术为主）

1.手术治疗（核心），原则：R0切除（切缘阴性），最大程度保留功能。 术式： 肿瘤局限：全腮腺切除+面神经解剖（尽量保留面神经）。 侵犯面神经：切除受累分支+神经移植（耳大/腓肠神经）。 侵犯皮肤/肌肉/骨：联合切除+皮瓣修复。 淋巴结处理： 临床阴性（cN0）：建议选择性颈淋巴清扫（Ⅰ–Ⅲ区），隐匿转移率高。 临床阳性（cN+）：根治性颈清扫。

2.术后辅助治疗（降低复发），放疗：高危患者（切缘近/阳性、神经/血管侵犯、高级别、淋巴结转移）推荐术后放疗，降低局部复发。 免疫治疗： 高危辅助：PD-1单抗（帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、特瑞普利单抗），参照黏膜黑色素瘤方案。 不可切除/转移：PD-1±CTLA-4 联合免疫。 靶向治疗：  BRAF V600突变：达拉非尼+曲美替尼、维莫非尼+考比替尼。  KTT突变：伊马替尼。 化疗：传统化疗（达卡巴嗪、替莫唑胺、紫杉醇）疗效有限，多用于晚期/免疫/靶向失败后。 

3.晚期/转移性治疗，一线：免疫治疗（PD-1单抗） 为首选；有靶点者优先靶向。 二线：免疫联合、靶向、化疗、局部治疗（SBRT、介入）。 

八、预后：总体较差，5年生存率30%–50%，10年生存率25%–40%。 不良预后因素： 肿瘤大（>4 cm）、高级别、高Ki-67； 面神经侵犯、切缘阳性、淋巴结转移；远处转移（肺、骨、脑最常见）；无色素型、脉管/神经侵犯。 

相对好的因素：早期（T1–2N0）、R0切除、无高危因素、对免疫/靶向敏感。 

复发特点：局部复发率30%–50%，远处转移率高（约67%），中位生存期2–48个月。

总结： 腮腺原发性恶性黑色素瘤罕见、高度恶性，诊断依赖病理+免疫组化+全身排查，治疗以手术R0切除+颈清扫为基础，联合术后放疗、免疫/靶向。早期诊断、完整切除、精准辅助治疗是改善预后的关键。