讲座|免疫组化在肺肿瘤病理诊断中的应用新进展
免疫组化即免疫组织化学（Immunohistochemistry，IHC），是在组织切片或细胞涂片上利用抗体（已知）检测抗原（未知）并将其可视化的技术。已成为肺肿瘤精准诊断的重要工具，对治疗方案的选择和预后预测至关重要，近年来，越来越多新型标志物出现，肺肿瘤的诊断准确性也随之增高。因此更新对肺肿瘤IHC标志物的认知，包括抗体组合选择、抗体不同克隆之间的优点和缺点以及染色结果判读中存在的误区，在日常病理工作实践中至关重要。
在非小细胞肺癌 (NSCLC) 中，肺腺癌（ADC）更可能存在靶向驱动基因改变；另一方面，不恰当的靶向治疗（如贝伐珠单抗治疗）会给鳞状细胞癌（SCC）患者带来危及生命的副作用。因此，区分肺腺癌和肺鳞癌对临床治疗和预后至关重要。
2024年 CSCO 指南推荐指标
肺腺癌：TTF-1、Napsin A；
肺鳞癌：P40、CK5/6，P63（P63也可表达于部分腺癌中，前二者对鳞癌的特异性相对更高）；
小细胞癌：CD56、Syn、CgA、INSM1、TTF-1、CK、Ki-67。
（一）腺癌
TTF-1（甲状腺转录因子-1）-胞核
1. 75%-85%肺腺癌表达，也表达于肺神经内分泌肿瘤，鳞癌通常不表达；
2. 分化越差（如浸润性粘液腺癌、胶样腺癌）则越可能表达缺失；
3. 在肺的转移性腺癌中，TTF-1几乎不表达。
Napsin A（新天冬氨酸蛋白酶 A）-胞质
1. 70%-90%的肺腺癌表达，3%肺鳞癌表达，肺神经内分泌肿瘤不表达，与TTF-1结合是检测腺癌最好的标志物组合；
2. 在肺腺癌中表达也与组织学类型、分化程度具有相关性；
3. 部分转移性肺癌表达，如肾细胞癌、少部分甲状腺乳头状癌、子宫内膜腺癌、卵巢腺癌、胆管细胞癌等。
CK7（细胞角蛋白-7）-胞质
1. 敏感性高，几乎100%肺腺癌表达；
2. 特异性差 ，30%-60%肺鳞癌表达，表达广泛见于乳腺、胃、卵巢、子宫等多个器官的腺癌，需与 TTF-1、NapsinA 联合应用。
SP（肺泡表面糖蛋白）-胞质
1. 主要见于分化程度较高的具有Ⅱ型肺泡上皮细胞/Calar细胞分化特征的腺癌；
2. 在分化较差的肺腺癌中，常常表达缺失
肺黏液性腺癌 （单列）
肺黏液性腺癌的IHC染色模式使原发性和转移性黏液性（特别是来自胃肠道和胰胆系统）腺癌鉴别变得非常困难。
CK20和CDX-2 呈阳性，呈局灶状或斑片状；CK7呈弥漫性强阳。
TTF-1和/或Napsin A对多数肺腺癌（非黏液性腺癌，高达90%）显示阳性，但肺黏液性腺癌(包括原位和浸润)例外，大部分TTF-1和Napsin A表达率明显低于。
A：HE染色，可见高柱状细胞和杯状细胞；B：CK7弥漫强阳性；C：CK20斑片状强阳性；D：CDX-2局灶阳性；E：Napsin A肿瘤细胞阴性、少量残留良性上皮细胞阳性；F：TTF-1肿瘤细胞，少量良性上皮阳性。
肺肠型腺癌（单列）
是一种原发性肺腺癌，表达至少1种肠道标志物，以及TTF-1（约50%病例）或CK7（0.80%病例）的共表达。大多数肠型肺腺癌呈CDX-2、Villin和HNF4α阳性；一半病例表达CK20，三分之一病例表达MUC2。新近发现的结直肠癌标志物SATB2和钙黏蛋白17呈阴性，这有助于排除原发于结直肠的腺癌。
TTF-1和Napsin A IHC染色注意点：不同克隆号的TTF-1性能不同，TTF-1在正常的肺细胞中也会呈阳性，特别是小活检样本中；Napsin A可对正常的肺细胞和肺泡巨噬细胞染色。应注意不要将在肿瘤细胞下方的TTF-1和Napsin A阳性的良性肺泡和细支气管上皮细胞判断为肿瘤细胞阳性。
IHC结果的正确解释需要结合形态学和细胞学
ADC A：具有TTF-1核染色的；B：Napsin A的膜染色
SCC C：p40核染色；D，CK5/6的细胞质染色
（二）鳞癌
P40/P63-胞核
P40是P63 蛋白的一个亚型，它们都位于细胞核内，超过90%的肺鳞病会强烈表达，腺癌则基本不表达。
CK5/6-胞质
超过3/4的肺鳞癌阳性，上皮样间皮肿瘤高表达，因此需要与P63结合使用；与分化、分级无关。
DSG3（桥粒芯蛋白3）-胞膜 近年来也广泛应用于肺腺癌和鳞癌的鉴别诊断，85%-90%的肺鳞癌表达DSG3，肺腺癌几乎不表达(﹤2%)。
DSG3+NapsinA的组合能区别85%以上的肺腺癌和鳞癌。DSG3+ CK5/6的组合可以诊断92.6%的鳞癌。
A 鳞状细胞癌HE B DSG3呈弥漫膜染色 C DSG3在部分染色
肺鳞状细胞癌 (SCC) 和腺癌 (ADC) 常用诊断标志物
备注：+：>75%病例呈阳性；-：<5%病例呈阳性
肺腺癌与肺鳞癌的鉴别的抗体及组合
肺腺鳞细胞癌并不常见。只能在切除标本中才能确诊腺鳞癌，如果注意到2个不同的细胞群，小活检样本就有可能是腺鳞癌。
不同类型标志物的免疫反应需在肿瘤的不同成分或区域观察到：肺腺癌成分对TTF -1、Napsin A和CK7呈阳性，而肺鳞癌呈p40 、p63、CK5/6阳性。
同一细胞中的双阳性（TTF-1和p40/p63）并不能定义腺鳞癌。
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